Monitoring kardiologiczny w HER2-dodatnim raku piersi – analiza dwóch systemów opieki

Dlaczego HER2-dodatni rak piersi wymaga specjalnej uwagi?

Rak piersi HER2-dodatni – monitorowanie kardiologiczne w różnych systemach opieki zdrowotnej pozostaje wyzwaniem

Rak piersi pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów u kobiet na całym świecie, a jego odmiana HER2-dodatnia stanowi ponad 15% wszystkich przypadków. Terapie celowane skierowane przeciwko receptorowi HER2, szczególnie z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych takich jak trastuzumab, stały się podstawą leczenia zarówno wczesnego, jak i zaawansowanego raka piersi. Pacjentki z wczesnym stadium HER2-dodatniego raka piersi standardowo otrzymują roczną terapię trastuzumabem, natomiast w przypadku choroby zaawansowanej leczenie anty-HER2 jest kontynuowane aż do progresji choroby, wystąpienia znaczących toksyczności lub zgonu.

Choć takie podejście terapeutyczne znacząco poprawiło wskaźniki przeżywalności, pacjentki otrzymujące leki anty-HER2 narażone są na zwiększone ryzyko rozwoju kardiotoksyczności związanej z terapią przeciwnowotworową (CTRCD). CTRCD często objawia się obniżeniem frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF), ale może również obejmować szersze spektrum dysfunkcji sercowych charakteryzujących się zmianami w globalnym odkształceniu podłużnym (GLS), biomarkerach sercowych oraz klinicznych objawach niewydolności serca.

Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2022 roku dotyczących kardio-onkologii, zaleca się wykonywanie badań echokardiograficznych przed rozpoczęciem terapii anty-HER2, co 3 miesiące w trakcie leczenia oraz w ciągu roku po jego zakończeniu. Z kolei Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej nie określa konkretnych odstępów czasowych dla rutynowego monitorowania w trakcie terapii. Natomiast zalecenia FDA dla trastuzumabu rekomendują ocenę LVEF na początku, co 3 miesiące podczas leczenia i co 6 miesięcy przez co najmniej 2 lata po zakończeniu terapii.

Jak przebiegało porównanie monitorowania kardiologicznego w dwóch instytucjach?

Ze względu na znaczenie tego zagadnienia, badacze postanowili scharakteryzować wzorce monitorowania funkcji serca u pacjentek otrzymujących terapię anty-HER2 w dwóch różnych systemach opieki zdrowotnej: szpitalu Parkland Health (system typu safety-net) oraz University of Texas Southwestern (UTSW) Simmons Comprehensive Cancer Center.

W retrospektywnym badaniu kohortowym przeanalizowano dane wszystkich nowo zdiagnozowanych kobiet z inwazyjnym rakiem piersi HER2-dodatnim w stadium I-III między 2018 a 2020 rokiem, leczonych trastuzumabem. Parkland Health jest systemem bezpieczeństwa socjalnego dla hrabstwa Dallas i jest powiązany z UTSW. Z badania wykluczono pacjentki z chorobą przerzutową ze względu na brak standardowego czasu trwania terapii anty-HER2.

Badacze zgromadzili informacje demograficzne i kliniczne, w tym dane dotyczące rasy, statusu ubezpieczenia oraz kodu pocztowego. Ocena funkcji serca obejmowała przezklatkową echokardiografię (TTE), scyntygrafię bramkowaną (MUGA) oraz rezonans magnetyczny serca (MRI). Analizie poddano badania wykonane w ciągu 13 miesięcy od rozpoczęcia terapii trastuzumabem, aby uwzględnić standardowy 12-miesięczny okres leczenia z niewielkim marginesem na potencjalne opóźnienia.

Stratyfikację ryzyka przeprowadzono zgodnie ze schematem zaadaptowanym z wytycznych ESC, definiując wysokie ryzyko jako posiadanie jednej z następujących cech: historia niewydolności serca lub kardiomiopatii, wyjściowa LVEF 54% lub mniej, wiek w momencie diagnozy 65 lat lub więcej, historia zarówno nadciśnienia jak i cukrzycy, oraz wcześniejsze leczenie antracyklinami.

Jakie są różnice demograficzne i związane z leczeniem?

Kohorta obejmowała 235 pacjentek ze średnią wieku 52 lata. Dziewięćdziesiąt trzy (40%) pacjentki otrzymywały opiekę w Parkland Health, a 142 (60%) w UTSW. Większość pacjentek w Parkland była rasy czarnej lub pochodzenia latynoskiego (83%), podczas gdy 64% pacjentek UTSW było rasy białej. W Parkland, 69% pacjentek nie miało ubezpieczenia w momencie diagnozy nowotworu, 22% korzystało z Medicare lub Medicaid, a 9,7% posiadało prywatne ubezpieczenie. W UTSW tylko 3,5% nie miało ubezpieczenia, 23% korzystało z Medicare lub Medicaid, a 73% posiadało prywatne ubezpieczenie.

Cukrzyca była częstsza wśród pacjentek Parkland w porównaniu do UTSW (27% vs. 15%), natomiast częstość występowania dyslipidemii (54% vs. 44%) i nadciśnienia (46% vs. 38%) była podobna w obu grupach. Siedemnaście (18%) pacjentek w Parkland i 27 (19%) w UTSW przyjmowało leki kardioprotekcyjne przed rozpoczęciem terapii trastuzumabem.

Średni czas trwania terapii trastuzumabem wynosił 361 dni w Parkland i 358 dni w UTSW. Większość pacjentek w obu ośrodkach otrzymywała pertuzumab dodatkowo do trastuzumabu (84% w Parkland i 71% w UTSW). Tylko niewielki odsetek pacjentek otrzymał wcześniej antracykliny (5,4% w Parkland i 11% w UTSW).

“Nasze badanie przedstawia nowatorską charakterystykę i porównanie dwóch populacji pacjentek z rakiem piersi otrzymujących trastuzumab w systemie bezpieczeństwa socjalnego i szpitalu trzeciego stopnia referencyjności oraz wzorców monitorowania funkcji serca w tych dwóch unikalnych populacjach i warunkach opieki” – piszą autorzy badania.

Jak monitorowano funkcje serca podczas terapii?

Średnia liczba ocen LVEF wynosiła 4,4 w Parkland i 4,2 w UTSW. Wyjściowa ocena LVEF została przeprowadzona u 84% pacjentek w Parkland i 89% w UTSW. Lekarze w Parkland znacznie częściej wykorzystywali badania MUGA (34% wszystkich ocen LVEF), podczas gdy w UTSW ponad 99% ocen LVEF przeprowadzono za pomocą TTE. Średni czas między ocenami LVEF wynosił około 97-99 dni w obu ośrodkach. Ocenę LVEF po zakończeniu terapii trastuzumabem przeprowadzono tylko u 54% pacjentek zarówno w Parkland, jak i UTSW.

Szczegółowa analiza parametrów kardiologicznych wykazała, że średnia wyjściowa LVEF wynosiła 62% w Parkland i 61% w UTSW. Średnia najniższa wartość LVEF (nadir) wynosiła 56% w obu ośrodkach. Średnia zmiana LVEF od wartości wyjściowej do najniższej wynosiła -5,7% w obu grupach. Średnie wyjściowe wartości GLS wynosiły -20% w Parkland i -19% w UTSW, a średnie najniższe wartości GLS to -18% w Parkland i -17% w UTSW. Średnia zmiana GLS od wartości wyjściowej do najniższej wynosiła +1,4% w obu ośrodkach.

Czy różnice w opiece przekładają się na wyniki kardiologiczne?

Czy różnice w dostępie do opieki przekładają się na różnice w częstości występowania kardiotoksyczności? Badanie wykazało podobne wskaźniki CTRCD w obu ośrodkach – 12% pacjentek w Parkland i 19% w UTSW, przy czym większość przypadków stanowiła łagodna bezobjawowa CTRCD. W całej kohorcie tylko jedna pacjentka z Parkland rozwinęła CTRCD z jawnymi objawami niewydolności serca. W Parkland, wszystkie pacjentki z CTRCD miały LVEF wynoszącą 50% lub więcej na koniec 13-miesięcznego okresu obserwacji. W UTSW, spośród 27 pacjentek z CTRCD, 23 (85%) miały LVEF wynoszącą 50% lub więcej na koniec okresu obserwacji.

Interesujące różnice zaobserwowano w zakresie kierowania pacjentek wysokiego ryzyka do specjalistów kardio-onkologii. Spośród 30 pacjentek wysokiego ryzyka w Parkland, tylko 2 (6,7%) zostały skierowane do specjalistów kardio-onkologii lub kardiologii, podczas gdy w UTSW takie skierowanie otrzymało 39 z 58 pacjentek wysokiego ryzyka (67%). Jest to szczególnie istotne, biorąc pod uwagę, że odsetek pacjentek wysokiego ryzyka był podobny w obu ośrodkach (32% w Parkland i 41% w UTSW).

Warto zauważyć, że czynniki ryzyka przyczyniające się do klasyfikacji wysokiego ryzyka różniły się między dwiema instytucjami. W Parkland większy odsetek pacjentek wysokiego ryzyka został sklasyfikowany jako taki ze względu na historię nadciśnienia i cukrzycy (20% w Parkland vs. 11% w UTSW), podczas gdy w UTSW zaawansowany wiek był częściej dominującym czynnikiem ryzyka (15% w UTSW vs. 4,3% w Parkland).

Spośród wszystkich pacjentek UTSW, w tym tych bez wysokiego ryzyka, 81 (57%) zostało skierowanych do kardio-onkologii. Z tych 81 skierowań, 73 (90%) pochodziło od onkologów piersi lub ogólnych, 4 (4,9%) od chirurgów onkologicznych, 3 (3,7%) od lekarzy ogólnych lub szpitalnych, a 1 (1,2%) od lekarza medycyny ratunkowej.

Czy system opieki zdrowotnej wpływa na praktyki monitorowania kardiotoksyczności?

Czy system opieki zdrowotnej wpływa na sposób monitorowania kardiotoksyczności związanej z terapią przeciwnowotworową? Wyniki tego badania sugerują, że pomimo różnic demograficznych i w dostępie do specjalistycznej opieki, podstawowe praktyki monitorowania funkcji serca mogą być podobne. Jednak istotne różnice w wykorzystaniu różnych modalności obrazowania oraz w częstości kierowania pacjentek do specjalistycznej opieki kardiologicznej wskazują na potencjalne obszary do poprawy, szczególnie w systemach o ograniczonych zasobach.

Porównując populacje pacjentek z Parkland i UTSW, demografia różniła się znacząco – Parkland miał przeważnie pacjentki pochodzenia latynoskiego i czarnego, a UTSW przeważnie białe. Większość pacjentek Parkland nie miała ubezpieczenia, podczas gdy większość pacjentek UTSW miała prywatne ubezpieczenie. Te różnice są oczekiwane, biorąc pod uwagę różne populacje obsługiwane przez system bezpieczeństwa socjalnego w porównaniu do ośrodka opieki trzeciego stopnia referencyjności.

Chociaż obie populacje różniły się cechami demograficznymi, wykazywały podobne wskaźniki chorób współistniejących (z wyjątkiem wyższego wskaźnika cukrzycy u pacjentek Parkland), liczbę czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz stosowanie leków na początku badania, co sugeruje porównywalny poziom obciążenia chorobami z perspektywy sercowo-naczyniowej.

Warto zaznaczyć, że obecność usługi kardio-onkologicznej w UTSW nie wpłynęła na praktyki nadzoru między dwoma systemami szpitalnymi, prawdopodobnie dlatego, że dostawcy onkologii medycznej są tacy sami w obu lokalizacjach i często są to dostawcy, którzy zamawiają badania obrazowe, szczególnie w Parkland, gdzie niewielu pacjentów onkologicznych było połączonych z dostawcami kardiologii.

Jak poprawić opiekę nad pacjentkami z rakiem?

Badanie to podkreśla znaczenie wielodyscyplinarnego podejścia do opieki nad pacjentkami z rakiem piersi otrzymujących potencjalnie kardiotoksyczną chemioterapię. Autorzy sugerują kilka strategii poprawy, w tym rozwój materiałów edukacyjnych dla pacjentek, regularne seminaria podkreślające znaczenie zdrowia sercowo-naczyniowego u pacjentek onkologicznych, oraz integrację pielęgniarek-nawigatorów w klinikach onkologicznych i kardio-onkologicznych.

W Parkland trwa opracowywanie materiałów edukacyjnych dla pacjentek, które mają podkreślać i promować świadomość zdrowia sercowo-naczyniowego wśród osób poddawanych leczeniu onkologicznemu oraz osób, które przeżyły raka piersi. Te ulotki będą służyć jako przypomnienie zarówno dla pacjenta, jak i dostawcy, aby omówić zarządzanie czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego podczas spotkań z pacjentem.

W UTSW pracownicy kardio-onkologii wcześniej prowadzili seminaria skoncentrowane na pacjencie, aby podkreślić znaczenie zdrowia sercowo-naczyniowego u pacjentów onkologicznych i ważną rolę, jaką odgrywa dział kardio-onkologii we wspieraniu tego aspektu ich opieki. Regularne kontynuowanie tych seminariów dodatkowo promowałoby świadomość pacjentów i zachęcało do aktywnego zaangażowania w zarządzanie ich zdrowiem sercowo-naczyniowym.

Dodatkowo, integracja pielęgniarek-nawigatorów w klinikach onkologicznych i kardio-onkologicznych to kolejny obszar do poprawy, szczególnie w Parkland i UTSW, gdzie takie role obecnie nie istnieją. W instytucjach, w których wykorzystywani są pielęgniarki-nawigatorzy, ich obowiązki mogą obejmować badanie pacjentów, którzy zostali skierowani do kardio-onkologii, zbieranie odpowiedniej historii onkologicznej w celu usprawnienia nadchodzących wizyt oraz przeglądanie paneli pacjentów usługi onkologicznej w celu identyfikacji osób wysokiego ryzyka, które nie zostały jeszcze skierowane, i zalecanie odpowiednich skierowań.

Jakie wyzwania stoją przed lekarzami w monitorowaniu kardiotoksyczności?

Jak zauważają badacze, choć efekty kardiotoksyczne różnych chemioterapii są dobrze znane w onkologii, lekarze często mają ograniczony czas podczas wizyt klinicznych, co utrudnia im zajęcie się wszystkimi aspektami opieki nad pacjentem, w tym ryzykiem sercowo-naczyniowym i monitorowaniem. Pacjenci z rakiem mogą być również przytłoczeni informacjami i nie w pełni rozumieć wszystkich aspektów swoich planów leczenia. Może to być dodatkowo pogorszone podczas obsługi zróżnicowanych populacji pacjentów wymagających korzystania z tłumaczy. Łącznie, te bariery mogą utrudniać terminowy dostęp do nadzoru kardiologicznego dla pacjentów z rakiem.

Badanie to ma kilka ograniczeń, w tym jego retrospektywny charakter i niemożność ustalenia związków przyczynowych. Trudno było również ustalić, czy chemioterapia została przerwana w odpowiedzi na zmiany w LVEF lub GLS, potencjalny środek równoważący, który mógłby wskazywać na szkody związane z nadmiernym nadzorem. Było to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów w UTSW, z których wielu otrzymało części swojej opieki onkologicznej w wielu instytucjach, co skutkowało niekompletną dokumentacją ich kursu chemioterapii. Badanie nie oceniało również perspektyw lekarzy ani postaw pacjentów dotyczących znaczenia monitorowania kardiologicznego w opiece onkologicznej.

Jakie wnioski płyną z porównania systemów opieki?

Podsumowując, badanie to jest pierwszym, które charakteryzuje demografię pacjentek, wzorce monitorowania funkcji serca, krótkoterminowe wyniki związane z CTRCD oraz wskaźniki wykorzystania specjalistów kardio-onkologii u pacjentek z HER2-dodatnim rakiem piersi otrzymujących terapię trastuzumabem w dwóch różnych systemach szpitalnych. Wyniki wykazują stosunkowo wysokie wskaźniki monitorowania kardiologicznego w obu instytucjach, z wyjątkiem monitorowania po zakończeniu chemioterapii. Ograniczenia zasobów w warunkach bezpieczeństwa socjalnego przyczyniają się jednak do wykorzystania MUGA jako alternatywy dla TTE i znacznego niedostatecznego wykorzystania specjalistycznej opieki kardiologicznej w porównaniu z ośrodkiem trzeciego stopnia referencyjności z programem kardio-onkologicznym.

Wyniki podkreślają również potrzebę bardziej zintegrowanego, wielodyscyplinarnego podejścia do opieki, szczególnie w poprawie wskaźników skierowań do kardiologii i zapewnieniu odpowiedniego monitorowania kardiologicznego dla pacjentek z rakiem piersi, które otrzymują kardiotoksyczną chemioterapię i są w grupie wysokiego ryzyka rozwoju CTRCD.

Podsumowanie

Badanie porównawcze dwóch systemów opieki zdrowotnej – szpitala Parkland Health (system typu safety-net) oraz University of Texas Southwestern (UTSW) – w kontekście monitorowania kardiologicznego pacjentek z HER2-dodatnim rakiem piersi ujawniło istotne różnice i podobieństwa. Analiza objęła 235 pacjentek, z których 40% leczono w Parkland, a 60% w UTSW. Pomimo znaczących różnic demograficznych i ubezpieczeniowych między ośrodkami, podstawowe praktyki monitorowania funkcji serca były podobne, ze średnią 4,2-4,4 ocen LVEF na pacjentkę. Główne różnice dotyczyły wykorzystywanych metod diagnostycznych (w Parkland częściej stosowano MUGA, w UTSW dominowała TTE) oraz dostępu do specjalistycznej opieki kardio-onkologicznej. W UTSW 67% pacjentek wysokiego ryzyka otrzymało skierowanie do kardio-onkologa, podczas gdy w Parkland tylko 6,7%. Wskaźniki kardiotoksyczności były podobne w obu ośrodkach (12% w Parkland vs 19% w UTSW), co sugeruje, że mimo różnic systemowych, podstawowa opieka kardiologiczna może być skutecznie realizowana w różnych warunkach.